Formulaire de mise en candidature - Athlète individuel/Bâtisseur

Catégorie de mise en nomination :

Joueur/Athlète

Bâtisseur

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Nom complet du candidat ou de la candidate

Surnom (s’il y a lieu)

Lieu de naissance

Date de naissance

Adresse postale complète

Adresse

Ville

Code Postal

Courriel

Téléphone

Dates de résidence dans le Grand Moncton

Études

École primaire

École secondaire

Université/autre

Nom du (de la) conjoint(e)

Nom des enfants (âge entre parenthèses)

Emploi actuel ou le plus récent

Lieu et date du décès, le cas échéant

Parent immédiat

Lien de parenté

Adresse postale complète

Adresse

Ville

Code Postal

Courriel

Téléphone

RENSEIGNEMENTS SUR LA CARRIÈRE

Sports de compétition auxquels le candidat ou la candidate a contribué à titre de bâtisseur

Sport principal. Dates: de - à

Sport(s) secondaire(s). Dates : de - à

NOMINATION DES JOUEURS SEULEMENT

Si le candidat ou la candiadate est à la retraite, quelle est la dernière année pendant laquelle il ou elle a compétitionné?

NOMINATION DES BÂTISSEURS SEULEMENT

Quelle fonction caractérise le mieux la contribution du candidat ou de la candidate au sport?

administrateur ou administratrice

arbitre

technicien ou technicienne

entraîneur ou entraîneus

enseignant ou enseignante

organisateur ou organisatrice

mécène ou toute combinaison de ces fonctions

PLAYER/ATHLETE AND BUILDER INFORMATION

Veuillez préciser la nature de la contribution du candidat ou de la candidate à la croissance et au développement du sport dans le Grand Moncton grâce à sa participation à l’échelle locale ou communautaire, aux échelles provinciale, nationale ou internationale.

Prix spéciaux ou mentions y compris les dates et les renseignements pertinents. Par exemple, certificats d’accomplissement personnel, mentions ou autres certificats décernés par des organismes communautaires, provinciaux, nationaux ou internationaux, y compris l’admission à un Temple de la renommée, etc.

Obstacles franchis pour atteindre le succès. Veuillez donner des renseignements attestant de l’engagement personnel du candidat ou de la candidate et de sa persévérance à l’égard du sport. Veuillez préciser toutes les circonstances exceptionnelles ou difficiles qui ont fait que sa contribution est digne de mention.

Période de contribution. Veuillez fournir des renseignements attestant de l’engagement du candidat ou de la candidate et de son dévouement à l’égard du sport sur une longue période, par exemple le nombre d’années de service à chaque niveau, les diverses fonctions occupées, etc.

Qualités personnelles. Veuillez donner des renseignements sur le candidat ou la candidate en ce qui a trait à ses qualités de chef de file, sa personnalité, son esprit sportif, sa contribution à d’autres services communautaires et sa capacité de travailler harmonieusement avec les autres.

Nom de la personne ou du groupe qui présente la candidature :

Addresse postale complète :

Adresse

Ville

Code Postal

Téléphone

Courriel

Date

Je déclare par la présente que les renseignements ci-dessus sont exacts au meilleur de ma connaissance. Veuillez inscrire votre nom.

DATE LIMITE DE LA MISE EN CANDIDATURE

Les candidatures sont acceptées tout au long de l'année. Cependant, celles soumises avant le 15 juin seront examinées pour l'année en cours. Toutes les autres candidatures seront examinées pour l'année suivante.

Les photos et tous autres matériaux doivent être envoyés par la poste, ou être remis :

Ville de Moncton
À l'attention de : Loisirs
655, rue Main
Moncton, NB
E1C 1E8

506-853-3333
info@moncton.ca